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Mit integrierter Versorgung kann Qualität und Effizienz der Gesundheitsversorgung verbessert werden. Der Patient wird vom Arzt seines Vertrauens durch das komplexe System der Gesundheitsversorgung gesteuert. Dadurch werden Überdiagnostik, Mehrfachbehandlungen, Interaktionen von Medikamenten sowie unnötige Arztkonsultationen und Spitaleinweisungen vermieden. Der Mehrnutzen für Patienten liegt in einer prozessoptimierten besseren Behandlung. Versicherte haben weiterhin die Wahlfreiheit. Sie können ein Versorgungsnetzwerk wählen oder sich die situative Wahlfreiheit offen halten.
Das diesjährige FMC Symposium steht unter dem Motto 20 Jahre Managed Care. Eine Erfolgsgeschichte für die einen - ein “ No Go“ für die andern. Gut 30% der Versicherten sind mittlerweile MC-versichert, davon ca. 4% in einem Modell mit Budgetverantwortung. Eine erfreulich hohe Zahl Versicherter für die einen; nach 20 Jahren MC und 14 Jahren KVG enttäuschend niedrig für die andern. In der Politik besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass MC-Modelle attraktiver werden und die gesetzlichen Bedingungen entsprechend angepasst werden müssen. Gesundheitspolitische Reformen haben es schwierig und stehen immer im Spannungsfeld divergierender Kräfte: Blockaden durch Referendumsdrohungen von Interessenvertretern wie auch durch ideologische Grabenkämpfe: Braucht unser Gesundheitswesen mehr Wettbewerb oder mehr Staat? Diese Frage ist denn auch nicht einfach zu beantworten. Wir müssen die richtige Balance zwischen Regulierung und Wettbewerbselementen finden. Es braucht in einer obligatorischen Sozialversicherung klare Regeln wie auch ein Gleichgewicht von Rechten und Pflichten. Die Gesetzgebung muss selbstverantwortliches Verhalten sowie mitverantwortliches Handeln ermöglichen und fördern. Das will die MC-Vorlage. Die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit (SGK) hat beschlossen, die seit 2004 anstehenden drei Teilvorlagen Managed Care, Selbstbehalte und Vertragsfreiheit in eine Revision zusammenzufassen. Eine Subkommission (Subko), welche mit der Ausarbeitung der Vorlage beauftragt wurde, hat Eckwerte für die Ausgestaltung der MC-Vorlage definiert und dabei u.a. Vertreter von sechs verschiedenen Netzwerken angehört. Deren Erfahrungen und Empfehlungen sind in die Erarbeitung der Gesetzesvorlage eingeflossen. Die zentralen Elemente der Vorlage sind die Verpflichtung der Versicherer, MC-Modelle anzubieten, Budgetmitverantwortung für die integrierten Versorgungsnetze sowie eine tiefere Kostenbeteiligung für Versicherte. Zu den einzelnen Bestimmungen: Verpflichtung der Versicherer Managed Care Modelle anzubieten
Es stellt sich die Frage, was in das Angebot einer obligatorischen Grundversicherung gehört. Wenn wir einen Paradigmenwechsel zur integrierten Versorgung wollen, müssen die Versicherer ein entsprechendes Versicherungsprodukt anbieten. Budgetmitverantwortung für Netzwerke
Leistungserbringer müssen neben der fachlich- qualitativen auch eine finanzielle Verantwortung für Behandlungen übernehmen. Koordinationsmängel und Schnittstellenprobleme gehören zur Tagesordnung und verursachen sinnlose Kosten, ohne Nutzen für Patienten. Wenn Leistungserbringer auch für die Kosten Verantwortung haben, werden Behandlungsprozesse optimiert und nutzlose Leistungen nicht erbracht. Leistungserbringer sollen aber auch an der Gesundheit der Patienten verdienen. Integrierte Versorgungsmodelle mit Capitation ermöglichen das. Es wird interessanter mit Patienten Lebensstilfragen anzugehen, so dass durch ein gesünderes Leben Therapiekosten reduziert oder vermieden werden können. Tiefere Kostenbeteiligung und weitere Anreize für Versicherte Künftig gilt generell ein Selbstbehalt von 20%. 10% oder weniger kommen ausschliesslich in MC-Modellen zur Anwendung. Die Leistungen können gegenüber der ordentlichen Versicherung erweitert aber nicht reduziert werden. Ein Vertrag kann für eine Dauer bis zu drei Jahren abgeschlossen werden. Bei überdurchschnittlicher Prämienerhöhung sowie durch Freikauf ist ein früherer Rücktritt möglich. Grundsätzlich profitiert der Patient in einem MC-Modell von einer qualitativ optimierten Behandlung bei tieferen Prämien und tieferer Kostenbeteiligung.
Art. 41c KVG: Kern der Gesetzgebung Managed Care wird durch „integrierte Versorgung“ ersetzt. Die Begriffe werden als Synonym verwendet. Ein integriertes Versorgungsnetz wird als Zusammenschluss von Leistungserbringern zwecks Koordination der medizinischen Versorgung und Steuerung des Behandlungsprozesses über die ganze Behandlungskette definiert. Detaillierte Vorgaben für MC-Modelle werden keine gemacht. Mit Rücksicht auf Patientenbedürfnisse, bestehende Strukturen, Innovationen, Regionen, etc. können Netzwerke unterschiedlich ausgestaltet werden. In einem Vertrag zwischen dem Versorgungsnetzwerk und den Krankenversicherern werden Einzelheiten der Zusammenarbeit, wie Datenaustausch, Qualitätssicherung und Leistungsvergütung geregelt. Subsidiär kann der Bundesrat Anforderungen an Qualität und Budgetmitverantwortung festlegen. Besondere Versicherungsformen
Andere alternative Versicherungsmodelle wie Listenmodelle, Wahlfranchisen, telefonische Beratungsdienste, einfache Hausarztmodelle, etc. sind weiterhin möglich, gelten aber nicht als Managed Care Modelle und können tiefere Prämien, nicht jedoch tiefere Kostenbeteiligungen anbieten.
Übergangsbestimmungen und Verfeinerung des Risikoausgleiches
Die MC-Vorlage soll am 1. Januar 2012 in Kraft treten mit einer Übergangsfrist von 3 Jahren. Solange kein MC- Angebot besteht, gilt für Versicherte die Kostenbeteiligung von 10%. Falls innerhalb der dreijährigen Übergangsfrist kein flächendeckendes MC-Angebot erreicht wird, schlägt der Bundesrat dem Parlament Massnahmen vor. Die SGK sieht davon ab, mögliche Folgen zu konkretisieren, obwohl es eigentlich nur zwei Möglichkeiten gibt, entweder eine selektive Aufhebung des Vertragszwanges (Vertragsfreiheit für Ärzte ausserhalb der Netzwerke) oder eine staatliche Versorgungsplanung.
Eine wichtige Voraussetzung für das Gelingen von MC ist ein gut funktionierender Risikoausgleich. Die SGK schlägt daher vor, den Risikoausgleich per 1.1.2012 mit einem zusätzlichen Morbiditätsindikator (neben dem bereits beschlossenen Spitalaufenthalt von mindestens 3 Tagen) zu verfeinern. Details dazu regelt der Bundesrat. „Wir stehen vor einem historischen Durchbruch in der Schweizerischen Gesundheitspolitik.“ – „Die(se) Reform ist (definitiv) der Feind des Guten!“ Zwei Ärzte und zwei Beurteilungen der MC-Vorlage, wie sie unterschiedlicher nicht sein könnten. Was trifft zu? Gewiss, Managed Care bietet neben Chancen auch Risiken. Es liegt an allen Beteiligten die Chancen zu nutzen. |
